会員申請フォーム

業者用会員申請フォーム

当サイトの会員に登録をご希望される場合は、以下のフォームにご入力の上、送信してください。
会員登録は「貴社情報」の必須項目(※印)にご記入の上、送信ボタンを押してください。
出店を希望される方は、「オプションサービス」の必須項目にも全てご記入してください。
(※)は、必須項目ですので必ずご記入ください。
※ カタカナ入力は、必ず全角でご記入ください。

貴社情報
貴社名フリガナ(※)
貴社名(※)
代表者・ご氏名(※) 代表者
姓フリガナ
代表者
名フリガナ
代表者 姓 代表者 名
ご住所(※) 住所フリガナ
郵便番号 〒  -  (半角数字)
都道府県
市区
それ以下の住所
ご連絡先 電話(※) (半角数字)
FAX (半角数字)
その他・会社情報 設立年月日
従業員数  人
(半角数字)
資本金  万円
(半角数字)
年商  万円
(半角数字)
事業内容(※)
許可番号(※)
ホームページ
Eメールアドレス(※)
担当者・ご氏名(※) 姓フリガナ 名フリガナ
所属部署・
お役職名
所属部署
役職名
お電話番号(※)
ご担当者様Eメールアドレス(※)
紹介者
受注用Eメールアドレス(※)
希望用ログインID(※)
(半角英数文字)

 例)
○ medicineplus MedicinePlus01、Medicine_Plus01、Medicine-Plus_01
× -medicineplus_ _medicine-plus-
希望ご利用
開始日
連絡先の
公開・非公開
公開する(マップに表示する) 非公開(マップに表示しない)

オプションサービス
 出店プランを選択した場合は、業者OP会員となります。
出店情報 希望店舗名
カナ
希望店舗名(※)
希望URLアドレス(※) (半角英数文字)
業者向け
ショッピングモール
出店プラン





一般向け
ショッピングモール
出店プラン




※業者へ出店される場合は、自動的に貴社名が店舗名になります。

補足情報
メルマガ希望 希望する 希望しない
申請者備考欄